Сегодня у некоторых девочек молочные железы начинают увеличиваться уже в 6-7 лет. Исследователи выясняют, какую роль в этом могут играть ожирение, химикаты и стресс.
Марша Херман-Гидденс в конце 1980-х впервые заметила, что в физиологии маленьких девочек что-то начинает меняться. Тогда она руководила группой по изучению случаев насилия над детьми, работая в Медицинском центре при Университете Дьюка в Дареме, штат Северная Каролина. При осмотре девочек, подвергшихся насилию, доктор Херман-Гидденс заметила, что у некоторых из шести-семилеток уже начинала увеличиваться грудь.
«Казалось, так не должно быть», — говорит Херман-Гидденс, ныне занимающая пост адъюнкт-профессора в Школе глобального общественного здравоохранения Университета Северной Каролины в Чапел-Хилле. Она задумалась, входят ли такие скороспелые девочки в группу риска по фактору возможного полового надругательства, но не смогла найти данные, которые позволили бы проследить, в каком возрасте начинается пубертат у девочек в США. Поэтому решила собрать эти данные сама.
Спустя десять лет она опубликовала исследование, в котором были учтены более 17 000 девочек со всей страны, проходившие профилактический осмотр у педиатра. Количественный анализ показал, что в середине 1990-х увеличение груди у девочек (как правило, это первый признак полового созревания) начиналось примерно в десятилетнем возрасте, то есть, более чем на год раньше, чем фиксировалось ранее. Еще явственнее эта планка снизилась у черных девочек; у них грудные железы в среднем начинают развиваться в возрасте 9 лет.
Медицинское сообщество было шокировано этими данными, многие усомнились в аховой новой тенденции, которую заприметила никому не известная терапевт-ассистент, вспоминает доктор Херман-Гидденс. По ее словам, они были ошеломлены.
Но это исследование оказалось водоразделом в медицинском понимании пубертата. С тех пор прошло уже не одно десятилетие, и последующие исследования, проведенные в десятках стран, подтвердили: возраст полового созревания у девочек, начиная с 1970-х, снижается примерно на три месяца в десятилетие, начиная с 1970-х. У мальчиков наблюдается схожий паттерн, правда, не столь ярко выраженный.
Сложно отделить причину и следствие, но раннее половое созревание может отрицательно сказываться на здоровье, особенно у девочек. Девочки, сравнительно рано вошедшие в пубертат, находятся в группе риска по поводу депрессии, тревожности, алкогольной и наркотической зависимости и по другим психологическим проблемам – по сравнению со сверстницами, которые начали созревать позже. Кроме того, у таких скороспелых девочек уже в зрелом возрасте может быть повышен риск развития рака молочной железы или рака шейки матки.
Неизвестно, какой фактор риска – или, вероятнее, комбинация таких факторов – лежит в основе такой нарастающей скороспелости, зависят ли её темпы от расы или от пола. По-видимому, некоторую роль играет ожирение, но им одним эти перемены не объяснить. Исследователи проверяют и другие потенциальные факторы влияния, в том числе, стресс, а также уточняют, какова может быть роль определенных веществ, входящих в состав пластика. По неизвестным причинам врачи во всем мире зафиксировали всплеск случаев раннего развития пубертата в период пандемии.
«Эти явственные изменения наблюдаются у всех наших детей, и мы не знаем, как их предотвратить – даже если бы хотели, — говорит доктор Андерс Юль, педиатр-эндокринолог из Копенгагенского университета, недавно опубликовавший две исследовательские работы по данному феномену, — не знаем причину».
Ожирение
Примерно в то время, когда доктор Херман-Гидденс опубликовала свою знаковую работу, исследовательская группа под руководством доктора Юля изучала развитие молочных желез на материале когортного исследования, в котором участвовали 1100 девочек из Копенгагена. Датчанки, в отличие от американок, развивались в соответствии с паттерном, давно фигурирующим в медицинской литературе: молочные железы у девочек начинали увеличиваться в среднем в 11 лет. «Мне довелось дать немало интервью по поводу американского “пубертатного бума”, мы тогда так назвали это явление, — говорит доктор Юль, — и я тогда сказал, что в Дании такого не происходит».
На тот момент доктор Юль предположил, что сравнительно раннее начало пубертатного периода в США может быть связано с детским ожирением, в Дании не наблюдавшимся.
Еще в 1970-е ожирение у девочек называли причиной раннего возникновения первых месячных. С тех пор многочисленные исследования показали, что девочки с избыточным весом или ожирением обычно сталкиваются с месячными ранее, чем девочки, имеющие нормальный вес.
В рамках одного исследования, растянувшегося на десятилетия и охватившего почти 1200 девочек из штата Луизиана (опубликовано в 2003 году) детское ожирение также связали с ранним началом менструаций. При каждом стандартном отклонении сверх стандартного детского веса вдвое возрастала вероятность, что менструации у данной девочки начнутся ранее 12 лет.
В 2021 году исследователи из Британии обнаружили двойную функцию лептина. Этот гормон, выделяемый жировыми клетками, притупляет голод, а также воздействует на те зоны мозга, которые регулируют половое развитие. Мыши и люди с определенными генетическими мутациями, влияющими на эти зоны, претерпевают запоздалое половое развитие.
«Думаю, вполне бесспорно, что в наши дни ожирение является основным фактором, способствующим раннему половому созреванию», — отмечает доктор Натали Шоу, педиатр-эндокринолог из Национального института экологической медицины, изучавшая воздействие ожирения на пубертат.
Тем не менее, добавляет она, ранний пубертат наблюдается и у девочек с вполне нормальным весом.
«Ожирением всего этого не объяснить», — говорит доктор Шоу, — «просто данное явление возникло слишком быстро».
Химикаты
Примерно через десять лет после первого исследования Херман Гидденс доктор Юль стал отмечать, что и в Копенгагене стало расти количество сообщений о раннем половом созревании, в основном – о девочках, у которых в 7-8 лет округлялись молочные железы.
«Тогда мы подумали, а насколько вообще реален этот феномен»? — сказал доктор Юль. Либо, предположил он, родители и врачи просто «истерят» из-за новостной повестки, сформировавшейся после исследования Херман-Гидденс?
Исследование от 2009 года, охватившее почти 1000 школьниц из Копенгагена, показало, что средний возраст укрупнения молочных желез снизился на год по сравнению с данными из более раннего упомянутого здесь исследования. Среднее значение немного не дотягивает до 10 лет, вообще у девочек по этому показателю наблюдается разброс от 7 до 12 лет. Кроме того, все раньше начинаются менструации – первый эпизод фиксируется примерно в 13 лет, то есть, примерно на 4 месяца ранее, чем наблюдалось прежде.
«Это очень явственное изменение за очень краткое время», — отмечает доктор Юль.
Но, в отличие от врачей из США, он не склонен списывать все на ожирение: в 2009 году индекс массы тела у датских детей не изменился по сравнению с 1990-ми.
Доктор Юль стал одним из самых активных апологетов альтернативной теории: ключевую роль играет химический фактор. Он сказал, что по результатам исследования 2009 года, раньше всех созревали те девочки, в моче у которых наблюдался наивысший уровень фталатов – веществ, добавляемых в пластик для повышения износоустойчивости. Фталаты сегодня везде, от винилового ламината до пищевой упаковки.
Фталаты относятся к более широкому классу химикатов, называемых «эндокринными дизрапторами». Эти вещества влияют на функцию гормонов и за последние несколько десятилетий повсеместно распространились в окружающей среде. Но факты, которые позволили бы считать их причиной раннего полового созревания, пока неубедительны.
В обзорной статье, опубликованной в апреле 2022 года, доктор Юль и команда его коллег проанализировали сотни исследований, посвященных эндокринным дизрапторам и рассматривающим их влияние на пубертат. Эти исследования весьма отличались с методологической точки зрения; одни проводились на мальчиках, другие на девочках, проверялись самые разные химикаты, причем, учитывалось их воздействие в разном возрасте. Наконец, для анализа удалось отобрать 23 исследования, достаточно схожих для прямого сравнения, но и этот анализ не выявил явной связи между конкретным химикатом и возрастом полового созревания.
«Серьезный вывод заключается в том, что для исследования этого вопроса пока мало как публикаций, так и конкретных данных», — говорит доктор Расс Хаузер, эпидемиолог-эколог из Гарвардской школы общественного здоровья им. Т. Х. Чана и соавтор этого анализа.
Доктор Хаузер говорит, что из-за такого дефицита данных многие ученые скептически восприняли эту теорию, но сам недавно написал о том, как эндокринные дизрапторы влияют на половое созревание у мальчиков. «Мы не располагаем достаточными данными, чтобы убедительно продемонстрировать вред конкретного класса химикатов».
Стресс и ритм жизни
Раннему половому созреванию (как минимум, у девочек) могут способствовать и другие факторы. Сексуальное насилие, пережитое в раннем детстве, связывают с ранним наступлением пубертата. Но причинно-следственные связи здесь провести сложно. Стресс или травма могут способствовать раннему половому развитию, либо, как предположила несколько десятилетий назад доктор Херман-Гидденс, те девочки, которые физически созревают раньше, могут чаще подвергаться домогательствам.
По-видимому, те девочки, у чьих матерей были в анамнезе душевные расстройства также склонны к раннему достижению пубертата, равно как и девочки, не живущие со своими биологическими отцами. Некоторые составляющие образа жизни, например, гиподинамия, также связывают с изменениями в сроках наступления пубертата. А во время пандемии педиатры-эндокринологи со всего мира наблюдали рост сообщений о том, что у девочек раньше начинается пубертат. Исследование, опубликованное в Италии в феврале нынешнего года, затрагивает 328 девочек, обследованных в пяти клиниках из разных регионов страны за семимесячный период в 2020 году – в сравнении со 140 девочками, обследованными за тот же период в 2019 году (у мальчиков никаких отличий найдено не было). Вероятно, то же самое может происходить в Индии, Турции и США.
«Я спрашивал коллег по всей стране, и мне отвечали, что, да, наблюдается примерно такой же тренд», — говорит доктор Пол Капловиц, почетный профессор педиатрии в Национальной детской больнице в Вашингтоне, округ Колумбия. Непонятно, обусловлен ли этот тренд возросшим стрессом, все более сидячим образом жизни или тем, что возраст родителей к моменту рождения ребенка все ближе к 40.
Скорее всего, процесс обусловлен несколькими факторами одновременно. Многие из упомянутых проблем непропорционально более актуальны именно для семей с низким достатком, что отчасти может объяснять расовые отличия в сроках начала пубертатного периода у детей из США.
Новая нормальность?
На протяжении десятилетий в медицинской литературе стадии полового созревания определялись по так называемой шкале Таннера, в основу которой были положены тщательные наблюдения за развитием примерно 700 девочек и мальчиков в период с 1949 по 1971 год; эти дети жили в одном сиротском приюте в Англии.
Согласно этой шкале, нормальное половое созревание начинается от 8 лет и старше у девочек или от 9 лет и старше у мальчиков. Если половое созревание начинается раньше этой отсечки, то врач проверяет ребенка на редкое гормональное отклонение, так называемое «преждевременное половое созревание центрального происхождения». В таком случае первые признаки пубертата могут возникать еще в раннем детстве. Детям с таким расстройством часто показана томография мозга и последующий прием рецептурных блокирующих препаратов, задерживающих половое созревание до нормального возраста.
Но некоторые эксперты настаивают, что данный «тревожный порог» должен быть понижен. В противном случае, утверждают они, под наблюдение специалистов могут попадать совершенно здоровые дети, которые будут подвергаться ненужным медицинским вмешательствам – физически калечащим и при этом дорогим.
«Существует и масса других данных, свидетельствующих, что 8 лет – неоптимальный порог для отсечения нормального от ненормального», — считает доктор Капловиц. В 1999 году он доказывал, что возраст начала полового созревания следует понизить до 7 лет у белых девочек и до 5 лет у черных. «Не задалось», — вспоминает он.
Однако этот тезис был подкреплен недавним исследованием группы доктора Юля, согласно которому из 205 скороспелых детей младше 8 лет, прошедших томографию мозга, только у 1,8% девочек и 12,5% мальчиков были выявлены медицинские отклонения, свидетельствующие о преждевременном половом созревании центрального происхождения.
Но понижение этого порога воспринимается противоречиво; многие педиатры настаивают, что риск возможных расстройств по-прежнему достаточно велик и оправдывает дополнительные предосторожности. Другие, например, доктор Херман-Гидденс, считают, что такие изменения свидетельствуют о полноценной проблеме в области общественного здравоохранения и на самом деле должны считаться частью нормы.
